1- (LASA) İSMİ BENZEYEN VE SÖYLENİŞİ BENZEYEN İLAÇLAR (Look-Alıke, Sound-Alıke Medıcatıon Names ( LASA))
2- HASTA TANIMLANMASI (Patıent Identıfıcatıon)
3- HASTA BAKIMLARININ DEVRİNDE ETKİN İLETİŞİM SAĞLANMASI (Communıcatıondurıng Patıent Hand-Overs)
4- DOĞRU TARAF DOĞRU BÖLGE CERRAHİ UYGULAMASI Performance Of (Correct Procedure At Correct Body Sıte)
5- KONSANTRE EDİLMİŞ ELEKTROLİT SOLÜSYONLARIN KONTROLÜ(Control Of Concentraed Electrolyte Solutıons)
6- BAKIM NÖBET DEĞİŞİMLERİNE İLAÇ UYGULANMALARININ DOĞRULANMASININ SAĞLANMASI
(Assurıng Medicatıon Accuracy At Transıtıons In Care)
7- KATATER VE TÜP YANLIŞ KULLANIMDAN KAÇINMAK. (Avoıdıng Catheter And Tubıng Is-Connecttıons)
8- TEK KULLANIMLIK ENJEKTÖR KULLANMAK.(Sıngle Use Of Injectıon Devıces )
9-HASTANE ENFEKSİYONLARINDAN KORUNMAK İÇİN EL HİJYENİNİ GELİŞTİRMEK. (Improved Hand Hygıene To Prevent Health Care-Assocıated Infectıons)

2.2 HASTA GÜVENLİĞİ İÇİN EN ÖNEMLİ 5 ÇÖZÜM

STANDART OPERASYON PROTOKOLLERİ
(STANDART OPERATİNG PROTOCOLS)

Enjekte edilebilir konsantrasyonların yönetimi. (Managing Concentrated Injectable Medicines)
Bakım şiftlerinde ilaç uygulanmalarının doğrulanmasının sağlanması. (Assuring Medication Accuracy at Transitions in care)
Hasta bakımlarının devrinde etkin iletişim sağlanması. (Communication during Patient Care Handovers)
Doğru taraf cerrahisinde doğru prosedür uygulama performansı (Performance of Correct Procedure at Correct Body Site)
El hijyeninin geliştirilmesi ve hasta kaynaklı enjeksiyonların önlenmesi. (Umproved Hand Hygiene to Prevent Health Care Associated Infections)

2.3 DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜNÜN HASTA GÜVENLİĞİ. ÇÖZÜMLERİ İÇİN GELİŞTİRDİĞİ FORMAT

Hasta güvenliği çözümleri başlığı
Problemin ortaya konulması ve etkileri
Arka plan ve meseleler
Önerilen aksiyonlar
Umulan (arzu edilenler)
Uygulanabilirlik
Hasta ve ailesinin katılımı için fırsatlar
Uygulama olaylarının güçlendirilmesi
Potansiyel engeller ( uygulamanın gerçekleşmemesi için engeller)
Arzu edilmeyen sonuçlar için riskler
Kaynaklar
Diğer seçilmiş kaynaklar

2.4. ICPS STANDARDI ( WHO Hasta Güvenliği Standardı; çevirisi tarafımızdan Türkçe'ye kazandırılmıştır)

3. AŞAMA

2008 Ulusal Hasta Güvenlik Hedefleri Hastane Programı

2008 Ulusal Hasta Güvenlik Hedefleri Tanıtıcı Bölüm
(Gerekçeler ve Uygulamadaki beklentileri içerir)
Not: Hedef ve Şartlardaki değişiklikler kalın harflerle belirtilmiştir. Numaralandırmadaki boşluklar programda uygulanamaz ya da şartları standartlara entegre olduğu için gündemden çıkarılmış hedefleri belirtir.
Bu yıl için öngörülen yeni gereklilikler (3E ve 16A) biy yıllık bir süreci kapsar. Bu sürecte planlama, gelişim ve değerlendirme konu başlıkları altında 2008 yılı içerisinde 3, 6 ve 9 aylık dönemlerdeki uygulamaların denenmesi; ayrıca Ocak 2009'a kadar daha önceden belirlenmiş hedefler doğrultusunda bu uygulamaların tamamen yürürlüğe konması beklenmektedir. Konu başlıkları için Uygulamalardaki Beklentiler bölümüne bakınız.
Amaç 1
Hasta kimliğinin belirlenmesinde doğabilecek hataların en aza indirilmesi.
1A
Bakım, tedavi ve ve diğer hizmetler sürecinde hastaya ait en az iki kimliğin bulundurulması.
Amaç 2
Sağlık hizmeti veren personel arasında etkili bir iletişim ağı geliştirilmesi.
2A
Sözlü ya da telefon vasıtasıyla yapılan direktiflerde veya önemli test, tahlil sonuçlarının telefon vasıtasıyla bildirilmesinde, direktif ya da test/tahlil sonuçlarının tam olarak iletilmesi ve iletiyi alan kişiye bilgileri tekrar ettirmek suretiyle bilginin doğrulanması, doğruluğundan emin olunması
2B
Kurum çapında kullanılmaması gereken kısaltmaları, simgeleri, sembolleri ve doz miktarlarını bir liste şeklinde standartlaştırmak .
2C
Ölçme ve değerlendirmenin yapılması , eğer uygunsa sonucun bir an önce rapor edilmesi ve; önemli test sonuç ve değerlerinin, yetkili sağlık personeline bir an önce ulaştırılması
2E
Nöbet değişimlerinde, soru sorma ve yanıtlamayı da içeren standart bir iletişim seçeneğinin uygulamaya konulması
Hedef 3
Tıbbi tedavi uygulamalarının güvenliğini geliştirme
3C
Kurum tarafından kullanılan aynı ya da benzer etkiye sahip ilaçların belirlenmesi, asgari düzeyde her yıl gözden geçirilmesi; ve bu ilaçların değişiminde meydana gelebilecek hataların önlenmesi için tedbirlerin alınması.
3D
Bütün ilaç uygulamalarının, tıbbi alet kaplarının (şırınga, ilaç kutuları ve leğenler gibi), ve steril alan içinde ya da dışındaki diğer solüsyonların sınıflandırılması

3E
Antikoagülan tedavilerine bağlı olarak hastanın zarar görme ihtimalini azaltmak
Hedef 7
Tıbbi bakım ya da tedavi sürecinde olusabilecek enfeksiyon riskini azaltmak
7A
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Hijyen Rehberi kurallarına ya da Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) hijyen rehberi kurallarına riayet etmek .
7B
Ani cereyan eden önceden öngörülemeyen vakaları, beklenmedik ölümler ya da tedavi sürecinde oluşan bir enfeksiyona bağlı olarak gelişen önemli ve devamlı fonksiyon kaybı gibi, yönetebilmek.
Hedef 8
Hastanın bakımı boyunca uygulanan tedavi çeşitlerinin doğru ve tam olarak birbirini izlemesi, birbiri ile uyum içinde olması.
8A
Hastaya kurumda uygulanması öngörülen tedavi ile hastanın halihazırda devam ettiği tedavinin karşılatırma sürecinin var olması.
8B
Hastanın kurum içi veya kurum dışı başka bir servise, mekana, pretisyen hekime ya da farklı dalda bir bakım ünitesine gönderilmesi durumunda, hastayla sorumlu olan yeni personele hastanın gördüğü tedavilerin tam bir listesinin iletilmesi. Bu tam liste aynı zamanda kurum ile ilişiğini kesen hastaya da sunulabilir.
Hedef 9
Hastanın düşmelerden kaynaklanabilecek zarar görme riskini azaltmak.
9B
Programın etkinliğini artıracak değerlendirme sistemini de içeren bir düşme olaylarını engelleme programını uygulamaya koymak.
Hedef 13
Bir hasta güvenliği metodu olarak hastanın kendi bakımında aktif rol oynamasını desteklemek, teşvik etmek
13A
Hasta ve hasta yakınlarınınn güvenlik beklentilerini belirleyip onlarla iletişim içinde olmak; ayrıca hasta ve yakınlarının da aynı şeyi yapması için teşvik edilmesi
Hedef 15
Kurum hasta sayısına bağlı olarak oluşan güvenlik riskini belirler.
15A
Kurum intihar riski taşıyan hastalarını belirler. [ Bu madde akıl ve ruh sağlığı hastanelerinde ve duygusal ve davranış bozukluklar sergileyen hastaların tedavi edildiği genel hastanelerde uygulanabilir; acil yardım hastanelerinde uygulanamazdır.]
Hedef 16
Hastanın sağlık durumundaki değişiklikleri teşhis etme ve bu duruma uygun tedaviyi seçme işini geliştirme
16A
Kurum hastanın durumu kötüye gittiği takdirde sağlık personelinin konusunda uzman kişi veya kişilerden direkt olarak yardım istemesine olanak sağlayacak uygun bir metod seçer. [Acil Yardım Hastaneleri ve diğer hastaneler]

4.AŞAMA

Hasta güvenliği uygulmalarının ölçümü ve değerlendirilmesi

Hasta güvenliğini tehdit eden olay bildirim formu
Hata algoritması
Hata skalası
Hasta güvenliği hekim komitesinin hataya yönelik değerlendirmesi ve risk azaltıcı uygulamlar için strateji önerileri
Süreç iyileştirme önerileri

5.AŞAMA

SÜREÇLERDE HASTA GÜVENLİĞİ

ENFEKSİYON SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE HASTA GÜVENLİĞİ
YATAKLI BİRİMLERDE HASTA GÜVENLİĞİ
KAN MERKEZİNDE HASTA GÜVENLİĞİ
GÖRÜNTÜLEME MERKEZİNDE HASTA GÜVENLİĞİ
LABORATUARDA HASTA GÜVENLİĞİ
İLAÇ UYGULAMALARINDA HASTA GÜVENLİĞİ
DOKÜMANTASYONDA HASTA GÜVENLİĞİ
PEMBE KOD UYGULAMASI

6. AŞAMA

İZ SÜRME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ

****************************************************************************

ÖNEMLİ BİR DUYURU

Hasta güvenliği platformu olma iddiasındaki sitemizin daha işler hale gelmesini isteyen bütün çalışma arkadaşlarımızı buraya bekliyoruz. Görece daha iyi uygulamaları olan hastaneler kendi uygulamalarını paylaşmak isterlerse seve seve yayınlayacağız. Anasayfada ayrı bir link vereceğiz. Burada örnek uygulamaları hastane ve yazan kişileri belirtmek şartıyla yayınlayacağız. Amacımız büyük bir sinerji oluşturmaktır. Böylece kıt kaynaklara sahip olan ülkemiz, kendi içindeki en iyi uygulamalar sayesinde hastanelerimiz çok fazla masraf yapmadan bu meseleyi gündemlerine alabilecektir.

Katkılarınızı bekler, Kamuoyuna saygılar sunarız.

Bünyamin Ay & Mehmet Nurullah Kurutkan

Site Editörleri

Ülkemizde HASTA GÜVENLİĞİ alanında ilk platform olarak yola çıktık.

HASTA GÜVENLİĞİ KAVRAMI NELERİ İÇERİR?

Yanlış taraf cerrahisi, İntihar, Sıra beklemeye bağlı ölümler Çocuk kaçırma, Transfüzyon hatalar, Ameliyat komplikasyonları Ameliyat sonrası komplikasyonlar, Ölümcül düşmeler İnfüzyon pompaları, Kernikterus, Görünüşü – okunuşu benzer ilaçlar Hatalı gaz / gaz karışımı verilmesi, İğne – kesici alet yaralanmaları Tehlikeli kısaltmalar, Ventilatorle ilişkili problemler Tedavide gecikme, Karyolaya bağlı yaralanma - ölümler Hastane enfeksiyonları, Cerrahi yanıklar, Kemoterapi hataları Ameliyatlarda yabancı cisim unutulması, Kontamine ilaç veya kan kullanımı Hava embolisi, Bebeğin yanlış aileye verilmesi Hastanın kaçması, Tanı testlerinin yetersizliği, Tanı hataları Son kullanma tarihi geçmiş tanı kitleri, İlaç hataları Hipoglisemiye bağlı ölümler, Yatak yaraları, Tecavüz Elekrik şokuna bağlı ölüm

JCI HASTANE AKREDİTASYON STANDARTLARI(2008 Baskısına Göre)

ORGANİZASYON ODAKLI STANDARTLAR

Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği KİG

HASTA GÜVENLİĞİ EĞİTİMLERİ

WHO HASTA GÜVENLİĞİ STANDARDI

İNGİLİZCESİ

*********************************************************************

WHO EL HİJYEN REHBERİ GELİŞMİŞ TASLAK ÖZETİ

İNGİLİZCE

WHO TARAFINDAN HAZIRLANAN EL HİJYENİ İLE İLGİLİ DOKÜMANLAR

(TOYOTASA HASTANESİ UYGULAMASI)

ALKOL BAZLI DEZENFEKTANLAR İÇİN

EL YIKAMA

1. Hand off prosedürü

1.AŞAMA

JCI - 2008 Hasta Güvenliği Hedefleri

Hedef 2: Etkili İletişimin Artırılması

Hedef 3: Yüksek Riskli İlaçların Güvenliğinin İyileştirilmesi

Hedef 4: Doğru-Taraf, Doğru-Prosedür ve Doğru-Hasta Cerrahisi’nin Sağlanması

Hedef 5: Sağlık Bakımı İlintili Enfeksiyonların Azaltılması

Hedef 6: Hastaların Düşmelerden Kaynaklanan Zarar Görme Riskinin Azaltılması

HASTA ODAKLI STANDARTLAR

Hizmete Erişim ve Hizmetin Sürekliliği HES

Hasta ve Hasta Yakınlarının Hakları HYH

Hastaların Değerlendirilmesi HD

Hastaların Bakımı HB

Anestezi ve Cerrahi Bakım ACB

İlaç Yönetimi ve Kullanımı İYK

Hasta ve Hasta Yakınlarının Eğitimi HYE

ORGANİZASYON ODAKLI STANDARTLAR

Enfeksiyon Önlenmesi ve kontrolü EÖK

Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme YLY

Tesis Yönetimi ve Güvenliği TYG

Çalışanların Nitelikleri ve Eğitim ÇNE