RAKAMLARLA HASTA GÜVENLİĞİ 3

Uçağa binen bir insanın uçak kazasında ölme veya sakat kalma riski yaklaşık milyonda birdir. Başka bir açıdan söylenecek olursa, uçakta kaza yapma riskinin % 50 olması için, kişinin sürekli olarak 20.000 yıl uçması gerekir! Ancak, yolu herhangi bir sağlık kuruluşuna düşen bir kimsenin, sağlık sisteminin herhangi bir aşamasındaki bir hata nedeniyle zarar görme riski ise 300 de birdir. (Ovalı, 2008:91)

Leape tarafından 1994 yapılan bir çalışmada, hastaneye yatan hastaların % 14’ üne yanlış tedaviler verilmesine rağmen tıbben fark edilebilir herhangi bir zararın söz konusu olmadığı saptanmıştır (Leape LL Error in medicine.. JAMA 1994 21;272(23):1851–7. aktaran AYŞEGÜL YILDIRIM, 2008:104–105).   

Kanada’da yapılan bir çalışmada adverse olayların akut hasta kabullerinde %7,5 oranında meydana geldiğini ortaya koymuştur. Bunların en genel nedeni de medikasyon hataları olarak saptanmıştır. FDA 1993’ten 1998’e kadar olan sürede 5366 ilaçla tedavi hatası verisi toplamıştır.Bunların %78’i ciddi hasar veya ölümle sonuçlanmıştır. Bu çalışmada ilaçla tedavi hataları ve hatalara elverişli durumlar, reçete hataları, reçete hazırlama hataları ve yönetim hataları olmak üzere üç kategoriye ayrılmıştır. reçete hataları % 35, reçete hazırlama hataları % 30 ve idari hatalar % 35 olarak tespit edilmiştir(MEHVEŞ TARIM, 2008:120-121).

Hasta kontrollü analjeziyi içeren tıbbi hatalarla ilgili retrospektif bir çalışma Medmarx tarafından 2000-2005 yılları arasında yapılmıştır. Medmarx ulusal gönüllü tıbbi hata raporlama veri bankasıdır. Beş yıl üzerinde yeniden inceleme periyodunda 919.241 tıbbi hata Medmarx’a beyan edilmiştir. Bunların 9571’i hasta kontrollü analjezi ile ilişkilidir. Bu kayıtların 624’ünde zarar bildirilmiştir ki bu hastaların % 6.5 dir. Medikasyon sürecinin tüm safhalarında hata olabileceği ifade edilmiştir(MEHVEŞ TARIM, 2008:120-121).

FDA 1993’ten 1998’e kadar olan sürede 5366 ilaçla tedavi hatası verisi toplamıştır(6). Bunların %78’i ciddi hasar veya ölümle sonuçlanmıştır. Bu çalışmada ilaçla tedavi hataları ve hatalara elverişli durumlar, reçete hataları, reçete hazırlama hataları ve yönetim hataları olmak üzere üç kategoriye ayrılmıştır. reçete hataları % 35, reçete hazırlama hataları % 30 ve idari hatalar % 35 olarak tespit edilmiştir. (MEHVEŞ TARIM, 2008:120-121)
Derleyen: Mehmet Nurullah Kurutkan
ANA KAYNAK: Haydar Sur, “Hasta Güvenliği Yaklaşımlar”ı, Medipolitan Eğitim Ve Sağlık Vakfı Yayınları, 2008 İstanbul