PROGRAMI HAZIRLAYAN MEHMET NURULLAH KURUTKAN

DÜŞMEYİ ENGELLEME PROGRAMI

Düşme hasta güvenliği kapsamı içinde değerlendirilen bir unsurdur. Etkisi ve şiddeti itibari ile Sentinel olay uyarılarına konu olan düşmenin sonuçları ölümcül olabilmektedir. 22 sentinel olay sınıflandırması içinde istatistikî olarak 6. sıradadır. 5437 vaka içinde 330 rakamıyla % 6,1’lik dilimi oluşturmaktadır. Bir olayın sentinel olarak kabul edilebilmesi için ya uzuv kaybı olacak veya o vaka sonucu kişinin ölmesi gerekmektedir. Bu açıdan bakıldığında düşmenin engellenmesi daha önemli hale gelmektedir.

Düşmenin engellenmesi uluslar arası hasta güvenliği hedeflerinden birisini oluşturmaktadır. Bilindiği gibi uluslar arası hasta güvenliği hedefleri altı tanedir.

Hedef 1 Hastanın Doğru Kimliklendirilmesi
Hedef 2 Etkili İletişimin Artırılması
Hedef 3 Yüksek Riskli İlaçların Güvenliğinin İyileştirilmesi
Hedef 4 Doğru-Taraf, Doğru-Prosedür ve Doğru-Hasta Cerrahisi’nin Sağlanması
Hedef 5 Sağlık Bakımı İlintili Enfeksiyonların Azaltılması
Hedef 6 Düşmelerden Kaynaklanan Hastaların Zarar Görme Riskinin Azaltılması

Hedef 6’yı JCI Hastane akreditasyon programı 2008 e göre ayrıntılandırmak gerekir.  Hastane akreditasyon programında bilindiği gibi ilgili madde önce amaç sonra ölçülebilir bileşenleri ile birlikte anılmaktadır. Düşme hedefinde ise üç ölçülebilir bileşen belirlenmiştir. Biz aşağıda standart maddenin tamamını verdikten sonra bu hedef için yapılması gereken programın içeriğini şekillendirelim.

Hedef 6
Düşmelerden Kaynaklanan Hastaların Zarar Görme Riskinin Azaltılması

Hedef 6’nın Gereksinimi
Kurum düşmelerden kaynaklanan hastaların zarar görme riskinin azaltılması için bir yaklaşım geliştirir.

Hedef 6’nın Amacı

Düşmeler hastanede yatan hastaların yaralanmalarındaki önemli bir bölümü oluşturur. Hizmet verdiği nüfus, sağladığı hizmetler ve tesisleri bağlamında kurum hastaların düşme riskini hesaplamalı ve düşme riski önlemek için harekete geçmeli ve meydana gelecek bir düşme sonunda yaralanma riskini azaltmalıdır. Değerlendirme; düşme hikayesini, ilaçların ve alkol durumunun gözden geçirilmesini, yürüyüş biçimi ve denge durumunu ve hasta tarafından kullanılan yürüteçleri içerebilir. Kurum uygun politika ve prosedürlere dayalı düşme riski azaltma programı oluşturmalıdır. Program uygulanmalıdır.

Hedef 6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Kurum içinde düşmelerden kaynaklanan hastaların zarar görme riskinin azaltılmasına değinen politika ve prosedürlerin geliştirilmesi için bir işbirliği süreci kullanılır.
2. Kurum hastaların düşme riski açısından başlangıç değerlendirmesi için bir süreç uygular ve durumunda, ilaçlarında vb.. değişiklik olduğunda hastaları yeniden değerlendirir.
3. Risk altında olduğu değerlendirilenlerin kontrolü için tedbirler uygulanır.

Programın üç ana kolu bulunmalıdır:

1. Düşme riskinin belirlenmesi (ölçeklerin kullanılması)
2. Risk gruplarına göre temel önlemlerin alınması
3. Düşme riskini en asgariye indirecek bakım protokolünün geliştirilmesi

Programa geçmeden önce bazı tanımların yapılmasına ihtiyaç vardır:  Düşme, şiddetli vurma ya da  maksatlı hareketlerin dışında ani, kontrol edilemeyen, istemsiz bir şekilde vücudun bir yerden başka bir yere ya da diğer nesnelere doğru hareket etmesidir. Tanıksız düşme hastanın yerde bulunması ve hastanın nasıl orda olduğunun  ne hasta ne de herhangi biri tarafından bilmemesidir. Düşmenin birçok risk faktörü bulunmaktadır. Temelde 2 kategoriye ayrılmaktadır. İçsel Faktörler (intrinsic): Kişinin fizyolojik durumundan kaynaklanan faktörler. Dışsal Faktörler (extrinsic): Fiziksel çevreden kaynaklanan faktörler. Ayrıca düşme faktörleri beklenilen veya  beklenmeyen şeklinde de sınıflandırılmaktadır. Bu kavramları şematize edersek aşağıdaki tablo oluşacaktır.

	İçsel Faktörler Kişinin Durumuyla ilgili	Dışsal Faktörler Çevreyle İlgili
Beklenilen	Düşme hikâyesi (En önemli risk faktörüdür. İncontinans, v.b. Hareket/denge/kuvvet problemleri Baş dönmesi/vertigo Postural hipotansiyon Yaş (65 yaş üstü) Osteoporoz (patalojik kalça fraktür ve düşmeye bağlı oluşabilinecek kalça fraktürü) Genel durum bozukluğu İşitme&Görme Problemleri	Çevre (ıslak, kaygan zemin, dağınık oda, yetersiz aydınlatma, yetersiz parmaklık desteği, tek renkli renk tasarım, serbest ip yada kablolar. Ayakkabının olmaması ya da uygunsuz olması Alçak tuvalet veya tuvalet yükselticinin olmaması Yatak ya da sandalyelerin tekerlekleri Kısıtlamalar (yan trabzanların yüksek pozisyonda olması da dahil) Yatış süresinin uzunluğu Güvensiz ekipman(sabit olmayan serum askısı) Arızalı ekipmanlar Yatakların yüksek pozisyonda olması.
Beklenilmeyen	Kriz Kardiyak Aritmiler CVO ve  İskemik Atak Senkop	İlaçlara karşı bireysel reaksiyonlar

1 Düşme riskinin belirlenmesi: Türkiye’de en çok Morse ölçeği kullanılmaktadır. Akreditasyonu olan bazı hastaneler Hendrich II ölçeğini kullanmaktadır. Bir başka işlevsel ölçek de özellikle Amerika’da hemşireler tarafından kullanılan AMDA ölçeğidir. Çıkan Hasta ve çalışan güvenliği tebliği eklerinden birisinde kullanılan ölçekte Hendrich II ölçeğidir. Yani mevzuata uygun davranmak isteyen kurumlar bu ölçeği kullanırlarsa daha rasyonel davranmış olacaklardır. 

Şimdi Hendrich ölçeğine ait tabloyu uygulayıcıların istifadesine sunalım.

 

MORSE DÜŞME SKALASI RİSKİ DEĞERLENDİRME
Risk Seviyesi	Morse Düşme Skalası	Faaliyet
Risk Yok	0 – 24	Temel Güvenlik Önlemleri
Orta Düzey Risk	25- 50	Standart Düşme Önleme Yöntemlerini Uygulama
Yüksek Risk	> 51	Yüksek Risk Düşme Önleme Yöntemlerini Uygulama

Düşmeyi engelleme programında hiyerarşi bağlamında çalışanların sorumluluk düzeyleri belirlenmelidir:

1. Üst yönetimin sorumlulukları
2. Başhemşire ve yardımcıları
3. Hastanın Primer Hemşiresi
4. Doktorlar(Eğitim Araştırma ve Tıp Fakültelerinde Asistanlar)
5. Eczacılar
6. Teknik servis
7. Fizyoterapistler
8. Eğitim ekibi

 Üst yönetimin sorumluğu kanıta dayalı uygulamaları kurumda yerleştirmek, politika geliştirme ve güvenli bakım çevresini sağlamak olmalıdır. Başhemşire ve yardımcılarının sorumluluğu, düşme ve düşme kaynaklı yaralanmalara yönelik standart bir bakım planı yapmak, hemşirelerin sorumluluklarını düşme önleme talimat ve prosedürleri ile uyumlu hale getirmek, ünite ekipmanlarının düzenli bakımlarını yaptırma ve çalışmasını sağlamak ve teknik servis bölümü ile işbirliği yapmak ve hemşirelerin düşme önleme programı hakkında eğitim almalarını ve müdahalelere uyum sağlamanın önemini anlamalarını sağlamak olmalıdır. Hastanın primer hemşiresinin sorumluğu, yatan her hasta içindüşme risk değerlendirmesi yapmak, Yüksek riskli her hastayı diğer ünite çalışanlarına bildirmek, yüksek düşme riski olan hastalar için hazırlanmış prosedürü uygulamak ve hasta bakımını prosedür ve talimatlara göre uygulamak. Hastanın transferinde, mental statüdeki değişikliklerde,  kurum tarafından belirlenen düzenli aralıklarda ve düşme sonrasında düşme risk değerlendirmesini yeniden yapmak olmalıdır.

  Doktorların sorumluluğuna gelince, düşme ve düşme kaynaklı incinme risklerini azaltmak için medikal müdahaleleri tanımlamak ve uygulamak, düşme olasılığını artıran ilaçları gözden geçirerek klinik eczacının önerilerini almak bu konu ile ilgili bakım protokolleri geliştirmek olmalıdır. Tüm hastaların osteoporoz yönünden risk faktörlerini gözden geçirmek, yüksek riskli hastaların göz muayeneleri ve diyabet şartlarını kontrol altında tutmak olmalıdır. Bu durum için uygun testleri yaptırmak.

Eczacıların sorumluluğuna gelince; Hastaların ilaçlarını gözden geçirmek ve düşme riskini azaltmak için gerekli önerilerde bulunmak ve hastaların hekim istem formlarını doğrulayarak İlaç-ilaç etkileşimi, ilaç gıda etkileşimi konularında ilgili hekimlere bilgi vermek, gerekli uyarıları yapmak.

Fizyoterapistlerin sorumluluğuna gelince, kendilerine yönlendirile düşme riski yüksek olan hastalar için denge değerlendirmesi yapma ve hastaların düşme riskini azaltmak için bir müdahale programı geliştirme

 Teknik servisin sorumluluğuna gelince, cihaz kaynaklı düşmeyi önlemek için hastanın yürümesinde yardımcı olan tekerlekli sandalye, walker, koltuk değneklerini v.b. düzenli aralıklarla kontrol etmek, bu konuda belli periyotlarla cihazların kontrolünü yapmak.

Eğitim ekibinin sorumluluğuna gelince, tüm çalışanlar için bir eğitim programı geliştirmek, Düşme önleme prosedür ve talimatlarına uygun bir eğitim planlayarak tüm hemşirelerin yeteneklerini geliştirmek olmalıdır. Düşme ve düşme kaynaklı yaralanmaları önleme stratejileri sağlamak için veri toplamak ve Önerilen koruma ölçümlerini ve gözden geçirilen ilaçları kesinleştirmek için tüm düşme olaylarını teker teker gözden geçirmek, düşme önleme uygulamalarının etkinliğini değerlendirmek, geliştirmek  

Hastanenin düşme ile ilgili bir politikası olmalı ve bu topluma ilan edilmelidir. Örnek bir hastanenin düşme politikası şu şekilde belirlenmiştir. Düşme ile ilgili politikamız:  ‘’Hastanede bulunan tüm hasta/hasta yakını, ziyaretçiler ve sağlık ekibi üyeleri her zaman düşme riskine karşı korunmalıdır’’.

Olası Düşme Sebepleri

• Risk tanılamasının olmaması
• Düşme sonrasında analiz için yeterli kayıt olmaması.
• Ailelerin, hemşirelerin ve hekimlerin çocuk hastaları korumalı bebek yatağında yatırma konusunda isteksiz olmaları, bunu bir sorun olarak görmemeleri
• Hasta/Hasta yakınları ve sağlık çalışanlarının düşme önleme konusunda bilgi eksikliği

Düşme Önleme Stratejileri

• Tespit edilen düşmelerin analiz edilerek nedenlerin tespit edilmeye çalışılması
• Tüm hastaların düşme riski açısından değerlendirilmesi.
• Kurumsal belirteçlerin oluşturulması
• Çevre ve ekipman güvenliğinin sağlanması

Düşme önleme programının etkinliğinin ölçülmesi

1. Hastanemiz için uygun düşme risk değerlendirme skalasının belirlenmesi.
2. Skaladaki verilerin değerlendirilmesi.
3. Skalanın hangi durumlarda kullanılacağının belirlenmesi.
4. Değerlendirmenin kim tarafından yapılacağının belirlenmesi
5. Çalışanların eğitimi
6. Hasta ve hasta yakınlarının eğitimi.

 

Düşme Risk Değerlendirmesi Ne Zaman Yapılmalı?

1. Hastanın kuruma kabulünde: Hastanın yatışını takiben ilk 12 içinde yapılmaktadır.
2. Transfer esnasında: Kurum içinde bir üniteden başka bir üniteye veya başka bir kuruma transfer edilmeden önce,
3. Durumundaki herhangi bir değişiklikte: Fizyolojik, fonksiyonel ya da bilişsel
4. Düşme sonrasında

Çevre ve Ekipman Güvenliğinin Sağlanması

Tanımlanmış risk faktörlerini azaltmaya yönelik, Mors Düşme Skalasında Risk Puanı 50 ve üzerinde olan hastalar için  ‘’…………… Düşmenin Önlenmesi ve Yönetimi ‘’ doğrultusunda önlemler alınır. Bilgiler her vardiyada en az 1 kez olmak üzere hemşiresi tarafından kontrol edilir. Arızalı veya uygun olmayan ekipman biomedikal departmanına gönderilir.

…………………. Hastanesi Standart Düşme Önleme Yöntemleri

1. Yerler temiz ve düzenli olmalıdır.
2. Hastanın sık sık kullanacağı eşyaları yakınına yerleştirilir.
3. Hasta yardım istemesi konusunda bilgilendir.
4. Görsel ve duyusal bilgilendirecek materyaller kullanılır.
5. Kaymayan ayakkabı yâda terlik kullanması sağlanır.
6. Hastanın hijyen, tuvalet v.b. İhtiyaçları için destek olunur.
7. Eğer gereksiz ise ortamdaki fazla malzemeleri uzaklaştırılır
8. Yatak ve tekerlekli sandalyelerin tekerlekleri kilitli tutulur.
9. Hasta banyonun yeri, yatağın kullanımı ve çağrı zilinin yeri konusunda bilgilendirilir.
10. Hastanın yatağı en düşük seviyede tutulur. Yatağın baş tarafındaki 2 bord yukarıda tutulur. Yoğun bakımlarda hepsi yukarıda tutulur.
    

Yüksek Risk Düşme Önleme Yöntemleri

1. Hasta ve ailesine düşme önleme konusunda eğitimleri verilir.
2. Hastanın bireysel ihtiyaçlarına dayanan uygun aydınlatma sağlanır
3. Hastanın yürüme ve denge değerlendirmesi yapılır.
4. Konfüze olan hastanın yakınının yanında kalması sağlanır.
5. Konfüze ve yanında yakını bulunmayan hastanın odası hemşire istasyonuna yakın bir yere alınır.
6. Hastanın kas güçsüzlüğünü ve kemiklerinin tutulumunu gidermek için belli aralıklarla yürüyüş gibi kondisyon artırıcı hareketler yaptırılır.
7. Tekerlekli sandalyede, bel güvenlik kemeri kullanılır.
8. Hasta uyanıkken tuvalet ihtiyacını gidermek için saatlik öneride bulunulur.
9. Hasta odasında yatağa mıknatısla yapışan DÜŞEN ADAM RESMİ ve hasta kol bandına SİYAH NOKTA konur. Hasta dosyasına siyah puan konlur.
10. Hasta saat başı gözlemlenir.
11. Zorunlu kalındığında doktor orderına göre kısıtlama yapılır.

Düşme Önleme Çalışmalarının Etkinliğinin Ölçülmesi

Tüm önlemlere rağmen düşme gerçekleşti ise, Düşme sonrasında mutlaka ‘’Hasta güvenliğini tehdit eden olay bildirim formu doldurulur. Form ilgili kişiler tarafından doldurulduktan sonra Hemşirelik Hizmetleri Koordinatörlüğüne, sonrasında Kalite Koordinatörlüğüne iletilir. Düşmeye sebep olacak etkenler tespit edilerek iyileştirilme çalışmalarına başlanır.

Düşme Oranı Hesaplamaları
Düşme Oranı;                   Düşen hasta sayısı  (ay)                 x 1,000
.................................Hasta yatış gün sayısı(ay)

Çalışanların eğitimi

1. Tüm çalışanlara düşmelerin önlenmesine yönelik eğitim verilmelidir.
2. Oryantasyon programına düşmelerin önlenmesine yönelik eğitim eklenmelidir.
3. Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi için düşme önleme broşürü hazırlanmalıdır.
4. Bebek ve çocuk güvenliğine ait bilgilendirme formuna düşmelerin önlenmesine yönelik bilgilendirme ve yönlendirmeler eklenerek sorumluluk ailelerle paylaşılmalıdır.

 

WHO’YA GÖRE DÜŞMENİN ÖNLENMESİ

 

Yukarıdaki tablo WHO’nun geliştirmiş olduğu ICPS standardından alınmıştır. ICPS standardı bilindiği gibi dünya sağlık örgütünün hasta güvenliği için geliştirdiği bir modeldir. 48 sayfadan müteşekkildir. En başta taksonomik açıdan sözlük çalışması yapılmış ve bir model geliştirilmiştir. Model düşmenin içeriğine ve tipine odaklanmıştır. Ayağın takılması, tökezleme, kayma, ani düşüş ve denge kaybı düşme tiplerini temsil etmektedir. Düşmenin içeriği için şu unsurlar tespit edilmiştir. Portatif karyola, yatak, sandalye, sedye, tuvalet, terapotik ekipmanlar, merdiven ve nakil araçları...

Birleşik Komisyon Tavsiyelerine Göre Düşme

Vakalarla İlgili Tecrübeli Organizasyonlar Tarafından Tanımlanan Kök Nedenler
22 vaka için sağlık bakım organizasyonları bakım süreci, bakıcılar, bakım çevresi ve organizasyonel kültürle ilgili olan kök nedenleri belirlemişlerdir. Organizasyonların yarıdan fazlası kök neden olarak bakıcılar arasındaki iletişim meselelerini belirlemişlerdir. Bunlar hemşirelerin rapor etmeleri, vardiya değişimi veya hastaneden bakım tesisine nakil işlemleri esnasında bakıcıların tıbbi kayıtlardaki koşullarda meydana gelen değişiklikleri belgelendirmemeleri ve ailelerin düşme tarihi ve koşullarla ilgili eksik iletişime sahip olmaları gibi bilgi iletişimi hatalarını kapsamaktadır. Organizasyonların %41’i tamamlanmamış hasta değerlendirmelerini ve yeniden değerlendirmelerini, eksik bakım planını ve protokol eksikliğini, pencerelerin tasarımı, kapı kilitleri ve bakım yerleri gibi çevresel bakım sorunlarını kök nedenler olarak tanımladılar. Diğer kök nedenler ise aşağıdakileri içermektedir.

• Yatak alarmları gibi ekipmanların yanlış kullanılması veya işlevsel olarak bozuk olması
• Yeni personelin uyumunun yetersiz olması
• Tıbbi bakımın yapılamaması veya gecikmeli olarak yapılması
• Hastaların, refakatçilerin veya bireysel hizmet sunulanların eğitimlerinin yetersiz olması
• Personelin yetersiz olması
• Alternatifler olmaksızın kısıtlamaların kullanımının azaltılması
• Bakımcıların stajlarında denetimin yetersiz olması

Bu Vakalarla İlgili Tecrübeye Sahip Olan Organizasyonlar Tarafından Belirlenen Risk Azaltma Stratejileri

Düşme konusunda deneyime sahip olan organizasyonlar bu tarz olayların yeniden meydana gelme olasılığını azaltmak için risk azaltma stratejilerini belirlemişlerdir. %86’sı personelin uyum sağlamasını ve stajlarını geliştirmek gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Tavsiye edilen diğer stratejiler, düşme riskini değerlendirme sürecinin gözden geçirilip tamamlanması ve resmi bir düşmeleri engelleme protokolünün uygulanması olarak ortaya konulmuştur.   
Aşağıdaki stratejiler risk azaltma stratejilerine ilaveten belirlenmiştir:

• Yatak alarmlarının kurulması veya yatak alarmlarının kontrol ve testlerinin yeniden tasarlanması
• Kullanım odalarına kendiliğinden kapanan kilitlerin kurulması
• Pencerelerin açılmasını kısıtlama
• Çıkış yerlerine alarm kurulması
• Hastaların, refakatçilerin veya özel hizmet sunulanların ve ailelerinin eğitimine düşmeyi önleme konusunun ilave edilmesi
• Hemşire çağrı sisteminin geliştirilip standartlaştırılması
• Düşme konusunda riskli olan yerler için “alçak seviyede yatakların” kullanılması
• Personel prosedürünün yenilenmesi
• Kişisel bakıcılara tavsiyelerde bulunulması
• Yeterlilik değerlendirme sürecinin yenilenmesi

Düşme riski için geliştirilmiş araçlar

 

 

 

Kaynakça:

1. Uluslararası Birleşik Komisyon, Hastaneler İçin Akreditasyon Standartları, Joint Commission
2. International Ocak 2003
3. 2008 Hospital Accreditation Standars, HAS, Accreditation Policies, Standarts, Element of
4. Performance,Scoring, The Joint Commission Accreditation Hospital, Oakbrook Terrace 2008
5. 2008 Joint Commission International for Hospital Accreditation Standarts, Oakbrook Terrace
6. *** 2. Uluslararası Hasta Güvenliği Kongresi İntibaları ve Notları (Antalya Mart 2008)
7. ****. 1. Sağlıkta Akreditasyon Sempozyumu İntibaları ve Notları (Bursa 2008)
8. www.jointcommissionalinternational.org.
9. www.jcipatientsafety.org
10. http://www.hastaguvenligimiz.com/senistatistik.html 15 Ocak 2009 tarihli erişim
11. Toyotasa Hastanesi örnek uygulama dokümantasyonları
12. Hasta Güvenliği Dokümantasyon CD si Berakat Yayınevi 2008 Editör Mehmet Nurullah Kurutkan
13. Azime Uslu; Sağlıkta Akreditasyon Günleri (Kent Hastanesinin Düzenlediği Sempozyum), “Memorial Hastanesinde Düşme Önleme Uygulamaları, 20-21 Kasım 2008, İzmir
14. ICPS Standarts Version 1.0 WHO Publication
15. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_14.htm.  
    16 Ocak 2009 tarihli erişim