Hasta Güvenliği Nedir?

Anasayfa Hakkımızda İletişim

İNFÜZYON POMPALARI

İnfüzyon pompalarının kullanımı ile ilgili talihsizlikler dünya genelinde sağlık bakım organizasyonlarında aşırı dozda ilaç vermeden dolayı ölümlere ya da ölümcüllüğe yakın durumlara yol açmıştır. Uzmanlar çeşitli insani ve mekaniksel hatalar tanımlamışlar, bununla birlikte ana problemin hastanın içinde ilacın damar içinde serbest akış koruması sağlamayan infüzyon pompaları kullanımının olduğunu vurgulamışlardır. Sonuçta problem ya yanlış ilaç konsantrasyonu verildiği yada yanlış oranlama olduğu zaman meydana gelir.

Rockville, MD. de ABD Farmakopu Ekim 1991’den Kasım 1999’a kadar Uygulayıcılar Rapor Ağına (PRN) altı vakanın sunulmuş olduğunu rapor eder ki bu vakalarda damar içi çözeltilerin serbest bir şekilde akması konusunda koruma sağlamayan damar içi pompaların kullanımı sonucunda bir kişi ölmüştür. Buna ilaveten dört vaka da ölüme yakın bir şekilde neticelenmiştir. Kök neden analizleri iletilmemiştir. USPy’ye göre vakaların çoğu hastanelerde meydana gelmektedir. Veri kaynakları USP-ISMP (Güvenli Tedavi Uygulamaları Enstitüsü, Huntingdon Vadisi, PA) ve Besin ve İlaç Yönetimi (FDA) MedWatch programını içermektedir. USP memurları Kasım 1999’dan beri infüzyon pompaları sebebiyle gerçekleşen herhangi bir ölüm vakasının olup olmadığından haberdar değiller fakat şu noktaya vurgu yapmaktadırlar; PRN gönüllü bir raporlama sistemidir, muhtemelen bu yüzden de bütün infüzyon pompaları ile bağlantılı kazaların tamamını içermemektedir.

Uzmanların Belirlediği Nedenler
İnfüzyon pompalarının karıştığı ters vakaların nedenleri konusunda uzmanların dikkat çektiği hatalar öncelikli olarak insani hatalardır. Bu hatalar, yanlış doz verilmesi, pompanın yanlış olarak programlanması, yanlış ilacın kullanılması ve uygun olmayan ekipmanın kullanılmasıdır. Tedavi hatalarını azaltmak için hizmet sunan ve kar amaçlı olmayan bir organizasyon olan ISMP’nin başkanı, R. Ph., M.S., F.A.S.H.P. Michael R. Cohen’e göre insan hatalarının altında yatan nedenler; personel ile ilişkili olanlar, iş baskısı, kritik bakım ilaçlarının çeşitli konsantrasyonlara sahip olmaları ve standartların olmamasıdır.

Cohen “Kullanılan tedavi yöntemini standart hale getirin” ve “Ticari olarak elde edilebilir öncede hazırlanmış çözeltilerin avantajını elde etmek için kritik bakım ilaçlarının konsantrasyonlarını (derişimlerini) standart hale getirin” diyor. Cohen kritik bir hatanın ciddi bir ters vakaya neden olabileceği durumlarda morfin veya heparin gibi yüksek riske sahip ilaçlarla uğraşıldığı zaman organizasyonların kontrolleri uygulayan bir personeli ve bu personelin çalışmasını kontrol eden ikinci bir personeli bulundurmalarını tavsiye etmektedir.