|
KÖK NEDEN ANALİZİ: KNA (ROOT CAUSE ANALYSIS: RCA) ve AKSİYON PLANININ GELİŞTİRİLMESİ
Özellikle altta yatan temel faktörlerin bulunmasını sağlayan ve kuruluşa kendini geliştirmesi için fırsat oluşturan bir fonksiyonel araç olan kök neden analizi (bundan sonra KNA) Hastaneler İçin geliştirilen JCI Akreditasyon Standartları 2008 baskısında organizasyon odaklı standartlara ait kalite iyileştirme ve hasta güvenliği bölümünde düzenlenmiştir. 5. madde şu şekildedir: KGHG (Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği) 5: Kuruluş, Sentinel olayları tespit etmek ve yönetmek için, kurum, tanımlanmış bir süreç kullanır. Maddenin ölçülebilir bileşenleri aşağıdaki gibidir: Her kurum kendi operasyonel bir Sentinel Olay tanımını yapar. Tanım, en az, aşağıdakileri içermelidir:
- Bir hastanın hastalığının doğal seyiri ile ya da altta yatan durumlarla ilişkisi olmayan beklenmedik ölüm,
- Hastalıkla ya da durumla ilişkisi olmayan büyük kalıcı fonksiyon kaybı,
- Yanlış taraf, yanlış hasta, yanlış prosedür cerrahisi.
Kök Neden Analizi (KNA) Nedir? “…sentinel olayın olası bir şekilde meydana gelmesi veya meydana gelmesi dâhil olmak üzere performanstaki değişkenliğin altında yatan temel veya nedensel faktörlerin tespit edilmesi için bir süreç.”
Neden RCA (Kök Neden Analizi) Yürütülür?
- Olayın neden/nasıl gerçekleştiğini (ya da gelişen eğilimi) anlamak için
- Olaydan ders almak ve süreçleri uygulamaya koymak için (aynı veya benzer olayın tekrar gerçekleşmesini önlemek için)
- Ortak neden meseleleri ile özel neden meselelerini birbirinden ayırmak için
- Olayın altta yatan nedenleri için alttaki açık (“müessir”) faktörlere bakmak için
Herhangi bir sentinel oluştuğunda sürecin yoğun bir analize tutulması gerekmektedir ve vakanın derin incelenmesi belli başlı faktörlere bağlıdır:
- Kültürel çevre
- Personel eğitimi
- Bilgi yönetimi
- İletişim gibi altta yatan nedenlerin araştırılması ve ele alınması. Özellikle iletişim unsuru etkiler nedeniyle üzerinde en çok durulması gereken unsurdur.
Hastanelerde gerçekleşen sentinel olayları genel hatları ile değerlendirdiğimizde süreç boşlukları (process gap) ve bilgi boşluklarının (knowledge gap) olduğu görülecektir. Boşluk denilmesinin iki sebebi vardır: Birincisi, önemsememe ve ihmalin varlığı. İkinci olarak, hataya ve sentinel olaylara yol açan faktörlerin gerçekleştiği mekân ve zamanların tespit edilmemesi ve bu konuda süreç tasarımının olmamasıdır. Daha altta yatan sebeplere bakıldığında esas faktörün, medikal süreçleri icra eden kişilerin mesleki özerklik düzeyinin yüksekliği ve bu konuda profesyonelleri sorgulayacak herhangi bir kurumsal denetim mekanizmasının bulunmamasının yattığı görülecektir. Medikal süreçler kişinin iyi niyetine bırakılacak süreçler değildir. Hataların sistem yokluğu ve organizasyonun düzenleme yapmamasından kaynaklandığı bilinmelidir. Hataların % 90’ı sistem yokluğundan kaynaklanmaktadır.
HAZIRLANMASI GEREKEN DOKÜMANLAR
1. SENTİNEL OLAY BİLDİRİM FORMU
2. KÖK NEDEN ANALİZİ FORMU (JCI'NIN MATBU FORMU VAR, O KULLANILMALI)
3. AKSİYON PLANI İZLEME FORMU
4. SENTİNEL OLAY PROSEDÜRÜ
NOT: SENTİNEL OLAY BİLDİRİM FORMUNUN VE KÖK NEDEN ANALİZİ FORMUNUN İLK SAYFASI ÖRNEK OLARAK MUHATAPLARIMIZA SUNULMUŞTUR.
1. KÖK NEDEN ANALİZİ FORMUNUN İLK SAYFASI
2. SENTİNEL OLAY BİLDİRİM FORMUNUN İLK SAYFASI
|
